Hospital o clínica con software Expediente Clínico Electrónico 

Health Resource Planner (HRP) es un software ERP especializado para el sector clínico - hospitalario que incluye el Expediente Clínico Electrónico, Gestión Médico Administrativa y un poderoso Sistema de Análisis Estadístico, todo en la nube (cloud o SAAS), es decir, alojado en un servidor web (propio de la institución o público de uso exclusivo) y accesible mediante cualquier dispositivo con sistema operativo Android, Windows, Apple Mac, Linux, etc. Es uno de los principales elementos de un Sistema de Información Hospitalaria, Sistema de Información en Salud o Hospital Information System HIS.

Por otra parte, como es un ERP modular que utiliza como motor la suite opensource empresarial Odoo ERP, se integra con Finanzas y Contabilidad (gestión de otros centros del grupo hospitalario, gestión de impuestos, control de presupuestos, facturación electrónica, IVA, contabilidad electrónica, tesorería, bancos, etc); Compras (gestión de licitaciones, control de presupuestos, planificación de compras, portal de proveedores, interconexión al marketplace Bionexo..etc; Ventas (listas de precios, puntos y membresía, punto de venta; CRM (categorización de clientes, encuestas de satisfacción de usuarios o pacientes, segmentación de clientes, gestión de campañas de marketing, marketing digital; Almacenes (abastecimiento, inventarios, rutas de inventario); Recursos Humanos (nómina, control de asistencia, vacaciones, reclutamiento y selección de médicos, enfermeros/as, administrativos, personal de planta, limpieza, etc, gestión de objetivos, evaluación de resultados); Gestión de Calidad (mantenimiento y reparaciones, sistema de gestión múltiple, gestión de riesgos, gestión de incidentes, órdenes de trabajo); Planificación de Recursos o MRP (listas de materiales, órdenes de trabajo, gestión de calendarios, costo estándar del servicio); Comunicación y Mensajería (integración de correos, gestión de calendarios, chat interno); Portal del centro hospitalario o clínica (comercio electrónico, blogs informativo, portal proveedores, portal clientes) y más módulos de gestión de empresa digital. Todo es escalable y se puede personalizar o adaptar a las necesidades concretas de cada institución, sin importar el tamaño de la misma.

Si bien este programa fue desarrollado para los hospitales, clínicas y centros de salud de México, puede implantarse en grandes o pequeños hospitales, centros médicos, sanatorios, clínicas de cualquier país del mundo, particularmente de América Latina y España. El costo o precio de implantación, personalización a la medida de las necesidades del centro clínico-hospitalario y mantenimiento es muy competitivo.

El software central, Odoo ERP, se adapta a la legislación de salud, financiera y contable de cada país y nuestro ámbito de actividad se centra en España y sus comunidades autónomas, MéxicoColombiaEstados UnidosArgentinaChileBoliviaBrasilCosta RicaCubaRepública DominicanaEcuadorEl SalvadorGuatemalaNicaraguaPanamáParaguayPerúPuerto RicoUruguayVenezuelaPortugal, Marruecos, Francia y el Reino Unido.

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Funcionalidades clave del software Expediente Clínico Electrónico (ECE) o Historia Clínica Única Electrónica (HCUE)

Virtualización de consultorios médicos y establecimientos de salud entre los que se cuentan clínicas, hospitales, sanatorios, centros de salud, unidades médicas, laboratorios, centros de diagnóstico, centros de tratamiento, oficinas administrativas, públicos o privados, fijos o móviles.

  • Captura de datos demográficos a través de menús conectados a bases de datos oficiales para obtener los identificadores personales de pacientes, personal de salud y personal administrativo que formarán parte de un consultorio o un establecimiento de salud, con permisos para acceder a los recursos y servicios centrados en la gestión clínica y administrativa que ofrece el sistema.
  • Aviso de privacidad, al terminar la captura de los datos demográficos del paciente automáticamente aparece el documento “Aviso de Privacidad” de la ley de protección de datos personales
  • Captura de datos clínicos (subjetivos obtenidos durante la entrevista del paciente, como síntomas, situaciones clínicas, antecedentes) y Objetivos, obtenidos durante la exploración física del mismo, incluyendo somatometría y signos vitales, así como de los resultados anormales de estudios previos. El objetivo en el expediente clínico electrónico es crear las dos primeras partes de la nota clínica: Motivo de la consulta y Formulación del Problema.
  • Elaboración de diagnósticos, pasea de tipo diferencial, o con criterio clínico internacional, o criterio objetivo basado en pruebas diagnósticas positivas, capturados de la misma base de datos clínicos, codificados, a través de menús y submenús generales o especializados. Estos diagnósticos formarán la tercera parte de la nota clínica.
  • Órdenes para los servicios auxiliares de diagnósticos: seleccionando el estudio deseado de una base de datos procedimentales para solicitar su aprobación por parte de la administración del establecimiento, identificar, procesar y reportar el resultado por parte de la unidad de diagnóstico correspondiente (Laboratorio, Patología, Imagen y Estudios de Gabinete Especializados como Cardiología, Neurología, Neurofisiorlogía, Psicología, Psiquiatría, etc.)
  • Prescripción de Medicamentos: esto se seleccionan de una base de datos de medicamentos relacionados con acciones farmacológicas, sustancias activas, laboratorio que los produce, presentaciones y la información para prescribir.
  • Órdenes de manejo, educación o explicación para la enfermera, el propio paciente y la familia, que incluye indicaciones, cuidadoso, dietas, administración de medicamentos y el pronóstico del padecimiento.
  • Lista de Problemas: está conformado por la explicación del problema clínico inicial o motivo de la primera consulta médica, los diagnósticos confirmados con criterio clínico internacional y criterio objetivo con la fecha en que fueron confirmados.
  • Notas clínicas: se generan automáticamente por cada evento clínico y se conforma de los datos previamente capturados.
  • Consentimiento informado del paciente: en el área del Plan diagnóstico y una vez hecha la solicitud de la intervención, se localiza la función del consentimiento informado donde el médico puede seleccionar una plantilla para cada tipo de operación de su especialidad, previamente elaborada por algún otro caso. Se explica el diagnóstico de la enfermedad, el acto médico, los beneficios y los riesgos inmediatos y secundarios, los riesgos personalizados, nombre y firma del paciente, nombre y firma del médico responsable, nombre y fuma de dos testigos.
  • Órdenes de insumos médicos: se solicitan seleccionando una base de datos de material de curación codificados.
  • Órdenes de instrumental y equipo médicos: se solicitan seleccionando una base de datos de instrumenta y equipo médico codificados.

 

Diseño gráfico del software Odoo (disponible en idioma español)

Software ERP expediente clínico electrónico para Hospital y Clinica


El Expediente Clínico Electrónico, formalidades de México

Un expediente clínico electrónico o “Electronic Medical Record” (EMR) es un registro electrónico de la información relacionada con la salud de una persona, que puede ser creado, recopilado, gestionado y consultado por los médicos y el personal autorizado dentro de una única organización de atención de salud. El software que proponemos cumple con toda la exigente normativa y formalidades de México que abajo transcribimos en detalle.

En 2010 México, a través de la Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, puso en marcha una profunda estandarización de las tecnologías de la información más relevantes para el sector clínico hospitalario, creando el Expediente Clínico Electrónico.

La norma establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deben observar las aplicaciones de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad con otras aplicaciones desarrolladas por empresas como SAP, Oracle, Microsoft etc. o por otras administraciones públicas y programas informáticos, procesamiento, interpretación, confidencialidad de datos e información crítica, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. Los tipos de sistemas de expediente clínico electrónico que están sujetos a esta norma son aquellos destinados a los siguientes usos en el ámbito de la provisión de servicios de salud: Consulta Externa, Hospitalización, Urgencias, Farmacia, Laboratorio, Imagenología y Quirófano.

La norma de México divide las especificaciones técnicas del expediente clínico electrónico en siete partes: administración de órdenes y medicamentos, gestión administrativa, gestión clínica, prevención de la salud, salud pública, soporte a decisiones, gestión clínica, gestión administrativa, salud pública, informática médica y estándares de terminología, plataforma de interoperabilidad y seguridad. A continuación se detalla la norma completa:

 


I. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO Y LA ADMINISTRACION DE ORDENES Y RESULTADOS

Administración de órdenes y medicamentos

  • el expediente clínico electrónico debe permitir seleccionar medicamentos de un catálogo.
  • mostrar el listado de medicamentos prescritos al paciente.
  • la captura de medicamentos reportados en alguna otra receta de la lista ya existente.
  • asegurar el llenado completo de los campos referentes a las instrucciones generales, nombre del medicamento que se prescribe, dosis, vía de administración y duración del tratamiento.
  • el expediente clínico electrónico ha de mostrar problemas inactivos y/o resueltos.
  • permitir la vinculación de las órdenes de medicamentos, con el inventario de medicamentos de la farmacia para su suministro.
  • recomiendan alertar al médico cuando está llenando la solicitud de medicamento si el seguro médico no cubre o cubre parcialmente el tratamiento médico indicado.


Administración del manejo de medicamentos en el paciente

  • generar un reporte en el que se señale la fecha, hora y persona que suministró el o los medicamentos, así como quién prescribió el medicamento y la fecha en que se ordenó.
  • emitir una alarma en caso de que no se suministre en tiempo y forma un medicamento consecutivamente de acuerdo a la configuración del sistema.
  • capturar las razones por las cuales no fue posible el suministro prescrito, y en su caso, documentar su inexistencia.
  • capturar y desplegar medicamentos específicos del paciente, así como medicamentos complementarios como vitaminas, hierbas y suplementos.
  • recomiendan que el expediente clínico electrónico permita imprimir la lista actual de medicamentos para uso del paciente.
  • permitir la consulta de medicamentos prescritos al paciente.
  • validar que la prescripción u otras órdenes de medicamentos no se encuentran dentro de la lista de medicamentos a los que el paciente es alérgico o a los que haya presentado una reacción adversa como soporte a la prescripción médica específica, así como emitir las advertencias que ayuden a comprobar y relatar otras reacciones potenciales adversas, cuando se ordenen nuevas prescripciones.


Administración de solicitudes, referencias y resultados para unidades de apoyo de diagnóstico o tratamiento

  • consultar con el área correspondiente (laboratorio) para saber si es posible llevar a cabo la prueba en base a la disponibilidad del material y en caso de no tener los recursos rá permitir la referencia del paciente.
  • registrar la solicitud y resultados para la realización de la prueba de diagnóstico.
  • notificar al laboratorio y/o banco de sangre la necesidad de abasto de los recursos utilizados para las pruebas de laboratorio y de los productos de sangre y biológicos.
  • vincular con los servicios o unidades de apoyo de diagnóstico o tratamiento para el intercambio de solicitudes y resultados.
  • permitir la referencia del paciente en caso de que la unidad auxiliar de DX y TX no cuente con el producto o servicio de conformidad con la política institucional.
  • emitir una alerta al personal de salud y responsables correspondientes cuando no se encuentren disponibles los productos o servicios de DX o TX.
  • registrar los motivos de incumplimiento.
  • recomiendan que el expediente clínico electrónico muestre las unidades médicas que tienen disponibles los productos o servicios de DX y TX, así como los recursos para llevar a cabo las solicitudes para que el paciente pueda ser referido a esa.


Generar solicitudes para atención del paciente

  • registrar y rastrear solicitudes de material y/o equipo médico, solicitudes de dietas y terapia o tratamiento.
  • presentar y seleccionar de un listado los materiales, servicios y tratamiento; indicando el término del proceso.


Solicitud de auxiliares de diagnóstico

  • detallar la solicitud para cada examen auxiliar de diagnóstico con las instrucciones correspondientes, pudiendo ser varios estudios en una misma orden para el mismo paciente y mismo diagnóstico relacionado.
  • programar o registrar la cita para la realización del o los estudios.
  • mostrar la lista de los estudios de laboratorio realizados previamente al paciente al momento que el personal médico seleccione el tipo de prueba de diagnóstico o estudio de gabinete que se trate.
  • recomiendan imprimir la solicitud con la fecha e indicaciones de cómo presentarse el paciente, para entregárselo.


Administrar perfiles de diagnóstico y tratamiento

  • el expediente clínico electrónico ha de permitir registrar solicitudes de diagnóstico y tratamiento de acuerdo al perfil de diagnóstico por paciente.
  • recomiendan integrar información de salud contenida en registros con los materiales de educación correspondientes.


Administración de referencias y de resultados

  • documentar y dar seguimiento a las referencias y/o traslados de un establecimiento de salud a otro, ya sea si el referido o el que refiere son internos o externos a la organización de salud.
  • poder generar notas de referencia y/o traslado.
  • llevar un registro del seguimiento de la referencia y contrarreferencia del paciente.
  • recomiendan que el expediente clínico electrónico permita notificar a la unidad receptora y emitir una lista de los pacientes referidos de los cuales no se ha recibido notificación de atención.
  • presentar los resultados de los auxiliares de diagnósticos al personal de salud mediante tablas, gráficos u otras herramientas.
  • documentar todas las notificaciones que se realicen.
  • identificar todos los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, conforme a los datos de la solicitud elaborada adicionando la fecha y hora del resultado, así como los datos de la persona que emite el reporte indicando el valor o rango determinado como permisible para ciertos padecimientos de acuerdo a la edad, sexo y características del individuo.
  • permitir el registro de los resultados y vincular los resultados de estudios a la solicitud electrónica específica.
  • presentar los resultados actuales y pasados de forma tanto numérica como no numérica.
  • permitir filtrar los resultados correspondientes de cada paciente.
  • indicar los resultados con el valor o rango determinado como permisible para ciertos padecimientos de acuerdo con la edad, sexo y características del individuo en forma gráfica y permitir la comparación de los resultados históricos.
  • notificar al personal de salud involucrado cuando los resultados se encuentran disponibles.
  • identificar al responsable de la generación de los resultados.
  • desplegar reportes de los estudios del diagnóstico, ordenados por su estancia en los diferentes servicios.
  • mostrar las imágenes asociadas a los resultados.
  • identificar los resultados que se recibieron pero que no se han revisado.
  • recomiendan que el expediente clínico electrónico se integre con los sistemas y aplicaciones de visualización y almacenamiento de imágenes.


Solicitud de productos de sangre y hemoderivados

  • registrar los datos establecidos en la norma oficial vigente para la disposición de Sangre Humana y sus Componentes con fines Terapéuticos.
  • interactuar con los sistemas de los bancos de sangre u otras fuentes que administren las órdenes de productos de sangre y biológicos.
  • capturar el uso de productos de sangre y biológicos en el área de provisión.
  • recibir confirmación del usuario de que se han realizado pruebas de compatibilidad (pruebas cruzadas).
  • verificar la fecha de caducidad del hemoderivado.
  • notificar si el paciente ha presentado reacciones adversas previas.
  • notificar al banco de sangre de la presencia de una reacción transfusional del paciente.


2. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO EN  LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA

Soporte de comunicación clínica

  • mantener flujos de información entre todo el personal de salud relacionado directamente a un evento clínico.
  • dar seguimiento al estado de los flujos.
  • mantener comunicación con la farmacia.
  • el expediente clínico electrónico debe enviar prescripciones a la farmacia, o en su caso, al destinatario previsto para el manejo de órdenes de farmacia.
  • recibir notificaciones de surtimiento de recetas.
  • recibir solicitudes de aclaración por parte de los sistemas de farmacia.
  • interoperar con sistemas externos de proveedores de fármacos y otros servicios de hospitalización.
  • registrar el inicio, cambio o renovación de órdenes de medicamentos.
  • recomiendan que mantenga comunicación entre el médico y el paciente por medio de correo electrónico.


Consentimientos y autorizaciones

  • capturar y resguardar copias digitalizadas de los consentimientos y autorizaciones del paciente.


Flujo clínico de gestión de asuntos

  • administrar y agendar tareas.
  • asignar y turnar asuntos clínicos.
  • asegurar que todas las tareas sean completadas por la persona o rol apropiado.
  • el expediente clínico electrónico ha de asignar, turnar y delegar asuntos clínicos de
    • Próximas citas del paciente.
    • Nuevos estudios de laboratorio y gabinete obtenidos por el médico.
    • Evolución de la enfermedad.
  • asignar asuntos al personal a cargo del usuario.
  • mostrar reportes del estado de los asuntos asignados.
  • mostrar la lista de sus asuntos pendientes con la fecha de término.
  • actualizar datos de seguimiento al paciente.
  • ligar el asunto clínico al paciente e indicar el servicio o área que deberá atenderlo.
  • mostrar una lista o relación de asuntos clínicos pendientes.
  • mostrar y rastrear asuntos sin atender, listas actualizadas de asuntos, el estado de cada asunto, los asuntos no asignados u otros asuntos donde exista un riesgo de omisión.
  • notificar al personal responsable de asuntos no atendidos con fecha de término prevista próxima.
  • clasificar los asuntos clínicos según las listas de trabajo.
  • recomiendan permitir la personalización de la presentación de las listas de asuntos clínicos y las listas de trabajo a cada usuario mediante el expediente clínico electrónico.
  • mantener el registro de la creación y la terminación de asuntos.


III. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO EN LA GESTION CLÍNICA


Captura, administración y revisión de información clínica

  • crear un expediente clínico electrónico único para cada paciente.
  • crear un expediente para pacientes de quienes se desconozca su identidad.
  • almacenar más de un identificador por cada expediente de un paciente.
  • el expediente clínico electrónico ha de asociar la información del identificador del paciente con su historial.
  • identificar de manera única a cada miembro del personal de salud.
  • combinar o unir la información dispersa para un paciente individual por un método controlado cuando éste cuente con más de una identidad o expediente en el sistema.
  • corregir y actualizar la información del paciente cuando se asocie erróneamente con otro paciente, generando un histórico del cambio, agregando los datos de quien realiza el cambio, fecha y hora para efectos de auditoría.
  • mostrar el nombre y el identificador del paciente en cada pantalla para asegurar su identidad.


Administración de datos demográficos de un paciente

  • el expediente clínico electrónico debe incluir los datos de identificación y demográficos establecidos.
  • identificar al paciente durante cualquier interacción dentro del proceso de atención.


Administrar listas de resúmenes

  • recuperar y mostrar como primer vista de la información del paciente las listas de la información de sus padecimientos, alergias y reacciones adversas, asuntos clínicos pendientes y resueltos del paciente y tratamientos.
  • mostrar los listados comenzando en cada caso por los más recientes o aquellos cuya severidad sea mayor.


Administrar listas de problemas

  • el expediente clínico electrónico ha de registrar y mostrar reportes de los diagnósticos y problemas de salud del paciente.
  • administrarse a lo largo del tiempo, ya sea sobre el curso de una visita o de una estancia, o sobre la vida del paciente; documentando información histórica y dando seguimiento a la evolución de un problema y sus prioridades.
  • recomiendan que derivado de la selección de un problema de la lista, el sistema muestre todos los eventos clínicos relacionados con el mismo.


Administración de lista de medicamentos

  • mostrar los tratamientos activos bajo los que se encuentra el paciente.
  • mostrar fecha en que fueron prescritos.
  • mostrar al seleccionar un medicamento de la lista: la dosis, vía de administración, fecha, hora y persona que lo prescribió.


Administrar listas de alergias y reacciones adversas

  • mostrar las alergias y reacciones adversas del paciente, así como los agentes y sustancias que las causan.
  • Asimismo, almacenar las fechas y descripción del evento, y las que se actualicen en el tiempo.
  • mostrar al seleccionar un elemento de la lista el detalle de las alergias o reacciones adversas a agentes y sustancias, e indicar si fue reportado por el paciente y/o verificado por el personal de salud así como el tipo de reacción.


Registro, actualización y administración de historia clínica del paciente

  • filtrar, realizar búsquedas o clasificar información dentro del registro estructurado del paciente.
  • el expediente clínico electrónico debe asociar toda la documentación con problemas y/o diagnósticos.
  • validar el llenado obligatorio de la información mínima obligatoria.
  • transmitir la información actualizada de cada evento médico a los Sistemas Estatales o Nacionales correspondientes.
  • mostrar y clasificar los datos y documentos de manera cronológica, por área o servicio, episodio u otros parámetros.


Registrar documentos Clínicos Externos

  • recibir, registrar y administrar documentación clínica externa a través de mecanismos de interoperabilidad.
  • recibir, almacenar y mostrar resultados clínicos de estudios de gabinete de fuentes externas como pueden ser las imágenes radiológicas, los archivos de onda de trazados, electrocardiograma, sistemas de farmacia, por medio de mecanismos de interoperabilidad.


IV. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO EN LA PREVENCION A LA SALUD

Soporte al cuidado de salud: cuidado preventivo y bienestar

  • presentar alertas, notificaciones y recordatorios de acciones preventivas y de promoción de la salud relacionada al paciente.
  • recomiendan mostrar guías clínicas, planes de cuidado, manuales de vigilancia epidemiológica, normas oficiales o protocolos de prevención al personal de salud.
  • recomiendan contar con la búsqueda de guías clínicas, planes de cuidado, manuales de vigilancia epidemiológica, normas oficiales o protocolos preventivos basados en criterios apropiados.


Presentar alertas para servicios preventivos y de salud

  • mostrar las acciones pendientes o retrasadas basadas en los protocolos preventivos, guías clínicas, normas.
  • recomiendan mostrar protocolos preventivos, guías clínicas, normas oficiales, manuales de vigilancia epidemiológica para la atención cuando éstas sean apropiadas a los diagnósticos y/o demográficos del paciente y no exista antecedente en el sistema de dicha acción.


Notificaciones y recordatorios de servicios preventivos y de bienestar

  • emitir notificaciones al personal de salud con respecto a las actividades pendientes o atrasadas entre otras: recordatorios de citas, pruebas de laboratorio, inmunizaciones o exámenes. Emitir un listado cuando se acerquen las fechas de realización de actividades próximas.
  • el expediente clínico electrónico debe registrar las citas programadas de los pacientes.


V. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO EN  LA SALUD PUBLICA

Soporte de salud pública

  • monitorear el estado de salud de un individuo, comunidad o población.
  • generar alertas y recordatorios al médico relativas a actividades de información y educación a los pacientes sobre riesgos sanitarios.
  • recomiendan que identifique medidas de vigilancia estandarizadas, basadas en patrones conocidos de enfermedades que se presentan.
  • agregar la información del paciente, basada en criterios identificados por el usuario.
  • usar información demográfica o clínica como criterios para la agregación.
  • el expediente clínico electrónico ha de mostrar datos agregados en forma de informe.
  • recomiendan exportar datos agregados en un formato electrónico para su uso en otros programas analíticos.


Soporte de notificación y respuesta

  • notificar al personal de salud que un riesgo ha sido identificado mostrando las líneas de acción apropiadas cuando las autoridades sanitarias hayan emitido una alerta.
  • solamente mostrar alertas sanitarias aplicables a su ámbito geográfico, demográfico o institucional.
  • presentar recomendaciones para el proveedor de salud, indicando las acciones a seguir.
  • el expediente clínico electrónico debe notificar a autoridades sanitarias de un riesgo de salud.


Soporte para el monitoreo y seguimiento de respuesta de notificaciones de salud individual del paciente

  • notificar a los proveedores de salud correspondientes, sobre las acciones específicas de la alerta sanitaria.
  • recomiendan identificar a aquellos pacientes que no han recibido la atención necesaria de acuerdo a la alerta sanitaria.
  • recomiendan reportar la omisión de una respuesta apropiada a la alerta sanitaria en pacientes específicos.
  • recomiendan mostrar acciones específicas a ser tomadas a nivel de paciente para una alerta sanitaria.


VI. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO EN  EL SOPORTE A DECISIONES


Planes de cuidado, guías clínicas y protocolos

  • presentar, administrar y actualizar planes de cuidado, guías clínicas y protocolos.
  • mantener el registro de fechas de aprobación, modificaciones y la importancia de planes de cuidado, guías clínicas y protocolos.
  • el expediente clínico electrónico ha de presentar guías clínicas y protocolos vigentes al personal de salud.
  • realizar búsquedas de guías pauta o el protocolo basado en criterios.
  • presentar y preservar para consulta las guías y protocolos para fines históricos o legales.


Administrar información clínica para facilitar el soporte de decisiones

  • utilizar guías clínicas o protocolos que permitan establecer metas u objetivos para el paciente y lineamientos específicos para el personal de salud.
  • registrar planes de cuidado y tratamientos específicos de cada paciente.
  • recomiendan contar con funciones de ayuda para la utilización y consulta de información adicional.

Generar y guardar las instrucciones específicas por paciente

  • el expediente clínico electrónico debe capturar y registrar las instrucciones específicas sobre dieta, vestimenta, asistencia en el transporte, convalecencia, próximas citas así como la fecha y hora relativas al acontecimiento.
  • recomiendan generar instrucciones para procedimientos estandarizados.
  • recomiendan incluir detalles para el cuidado en el sistema de agenda para las visitas subsecuentes cuando aplique.
  • registrar las instrucciones al paciente.


Soporte de evaluaciones clínicas estandarizadas

  • recomiendan presentar sugerencias de información de problemas potenciales que ayuden a asegurar una valoración completa y correcta, mediante la identificación de datos demográficos o problemas sencillos.
  • el expediente clínico electrónico tiene que mostrar datos de salud actual e histórica del paciente para ofrecer opciones de mejores prácticas.
  • recomiendan correlacionar datos de evaluación y los datos en la lista de problemas del paciente para aplicar mejores prácticas.


Soporte para evaluaciones de pacientes con base en contextos

  • recomiendan explorar de manera automática la lista de medicamentos y la base de conocimiento, para considerar si cualquiera de los síntomas son efectos secundarios de algún medicamento prescrito previamente.
  • tener acceso a proyectos de cuidado estándar, protocolos y directrices cuando sea solicitado, dentro del contexto de un episodio clínico.
  • recomiendan emitir informes sobre modificaciones específicas a los proyectos de cuidado estándar, protocolos, y directrices obtenidas en la práctica médica.
  • recomiendan identificar, rastrear y proporcionar alarmas, notificaciones e informes sobre discrepancias de proyectos de cuidado estándar, directrices y protocolos.


Soporte de identificación de problemas potenciales y patrones

  • mostrar tendencias específicas del paciente.
  • recomiendan integrar información de salud contenida en registros con los materiales de educación correspondientes.


Planes de cuidado de salud, guías clínicas y protocolos

  • apoyar con guías clínicas y protocolos la definición de los planes de tratamiento y atención.
  • mostrar y buscar planes de atención estándar, protocolos y directrices cuando sea solicitado dentro del contexto de un encuentro clínico.
  • recomiendan identificar, rastrear y proporcionar alarmas, notificaciones e informes sobre discrepancias de planes de atención estándar, guías clínicas y protocolos.
  • usar planes de cuidado estándar específicos, protocolos, y guías clínicas.
  • el expediente clínico electrónico tiene que permitir hacer modificaciones específicas a planes de atención estándar, protocolos, y guías de cuidado.
  • capturar variaciones de planes de atención estándar, guías clínicas y protocolos.
  • recomiendan notificar al personal de salud sobre la elegibilidad del paciente para una prueba, terapia o seguimiento.
  • recomiendan generar informes de grupos de pacientes y poblaciones con diagnósticos, problemas, características demográficas o prescripciones en común.
  • recomiendan presentar al personal de salud los protocolos relativos a la atención de pacientes que participan en estudios de investigación.
  • recomiendan soportar la captura de indicaciones específicas para el cuidado personal de un paciente.


Soporte en la administración de medicamentos e inmunizaciones

  • recomiendan presentar recomendaciones con relación a las órdenes de los medicamentos.
  • soportar la elaboración de órdenes de medicaciones e inmunización con relación a la dosis y la vía de administración recomendada para un paciente.
  • recomiendan presentar al personal de salud alertas relacionadas con variaciones de prescripciones para pacientes con un peso y edad conocidas durante la elaboración de órdenes de medicaciones e inmunización.
  • el expediente clínico electrónico debe validar la interacción entre medicamentos.
  • alertar al personal de salud de potenciales interacciones medicamentosas, medicamentos-alergias y medicamentos-alimentos, en los niveles correspondientes al escenario de atención.
  • dar acceso al médico a información sobre las contraindicaciones, interacciones medicamentosas y efectos adversos del medicamento seleccionado.
  • recomiendan identificar la dosis apropiada de un medicamento para cada condición del paciente y parámetro en el momento de la captura de la prescripción.
  • recomiendan alertar al personal de salud cuando se identifiquen contraindicaciones a la dosis prescrita.
  • Indicar al personal de salud la dosis máxima por día en la medicación.
  • capturar los motivos de cancelación de una orden de medicamentos para comunicación entre el personal de salud y la farmacia.
  • recomiendan, durante el proceso de generación de órdenes de medicamentos, ofrecer tratamientos alternativos con base en las mejores prácticas médicas.
  • registrar la administración por parte del personal de salud de la medicación e inmunización.
  • Se sugiere identificar al paciente positivamente; validar el medicamento, la dosis, la ruta de administración y el horario, registrando los detalles de la aplicación.
  • recomiendan proporcionar un cuadro básico de medicamentos que permita al médico verificar las dosis, interacciones medicamentosas, contraindicaciones, vía de administración y alertar sobre el horario de administración de medicamentos prescritos a un paciente.

Ordenes, referencias, resultados y administración del cuidado

  • identificar órdenes o solicitudes de las prescripciones diferentes a las médicas.
  • emitir una alerta en caso de órdenes o solicitudes contraindicadas en pacientes específicos, y órdenes diferentes a la prescripción médica.
  • identificar componentes de entrada de la orden (pedido) requeridos para el elemento solicitado.
  • emitir un alerta al personal de salud, en el momento de la entrada de orden (pedido), cuando no cumpla con lo requerido.
  • notificar el ingreso de datos del personal de salud de valores fuera del rango, tendencia de resultados; así como valores discretos, evaluaciones del tiempo de entrega de los resultados y la evaluación de los resultados recibidos contra las solicitudes emitidas.
  • recomiendan emitir alarmas cuando un resultado está fuera del rango de valores normales especificados.
  • recomiendan emitir recordatorios para señalar los resultados que no han sido revisados por el solicitante.
  • permitir referir al paciente basado en información clínica específica.
  • mostrar información pertinente incluyendo resultados; así como los datos demográficos, de derechohabiencia o de aseguramiento.
  • generar órdenes de referencia agregando datos clínicos y administrativos, así como las pruebas y resultados de procedimientos con una referencia.
  • en la administración de sangre y hemoderivados, identificar al paciente, validar producto, la cantidad y hora de aplicación.
  • emitir una alarma cuando se solicite un tipo de sangre que no corresponda al que el paciente tiene registrado.
  • recomiendan notificar en tiempo real de errores potenciales de la recolección tales como paciente incorrecto, tipo incorrecto de la muestra, sitio incorrecto, de la recolección, fecha y hora incorrectas.
  • recomiendan presentar al personal de salud la opción de imprimir una etiqueta para reconocer la muestra del paciente con los datos mínimos requeridos para adherirla a la muestra.


Soporte de acceso al conocimiento

  • contar con acceso a información de referencia, ligada a información del expediente del paciente o a guías clínicas, normas oficiales, manuales de vigilancia relacionadas por diagnóstico o procedimiento.
  • recomiendan realizar búsquedas de artículos médicos de interés.


 EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO COMO SOPORTE DE DECISIONES

 

VII. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO EN LA GESTION CLINICA

Notificación a registros nacionales y especiales de reporte obligatorio

  • interoperar registros específicos referidos en la NOM-017-SSA2-1994 relativa a la vigilancia epidemiológica, registros de inmunización y nuevos registros.
  • generar reportes de registros específicos referidos en la NOM-017-SSA2-1994 relativa a la vigilancia epidemiológica, registros de inmunización y nuevos registros.
  • permitir el registro de un paciente con un diagnóstico de notificación obligatoria.
  • confirmar en el subsistema normativo correspondiente el registro correcto, fiel y completo contra el sistema de información local y transmitir automáticamente la información demográfica y clínica estandarizada a los registros locales específicos de la enfermedad.
  • permitir modificaciones o adiciones a los diagnósticos de acuerdo a los lineamientos de seguridad establecidos.

Directorio de pacientes

  • contar con un directorio actualizado del paciente que permita su identificación y ubicación.
  • agregar, actualizar y recuperar los datos a través de interacciones con otros sistemas, aplicaciones y módulos.


Episodios en el cuidado de la salud

  • permitir el intercambio de información e imágenes, entre niveles de atención.
  • llevar un control administrativo de los movimientos de pacientes entre niveles de atención (por ejemplo referencia y contrarreferencia de pacientes).
  • presentar una vista e interacción apropiada para el contexto de captura de valores específicos al encuentro, protocolos clínicos o reglas de negocio.
  • utilizar vistas configurables para los tipos de divisores, especialidad, subespecialidad y nivel de atención.
  • recomiendan emitir el registro de consumos y los costos del manejo de pacientes, a partir de la información obtenida en el expediente clínico electrónico sobre diagnósticos, días de estancia pruebas diagnósticas, tratamientos y procedimientos efectuados.
  • recomiendan exportar información apropiada a sistemas administrativos y financieros.
  • recomiendan permitir administrar el catálogo de insumos y servicios con costos.
  • enviar y recibir información, metadatos, imágenes, resultados de laboratorio y documentos por medio de interoperabilidad.


Relación de paciente con familiares y contactos

  • registrar las relaciones de un paciente con sus familiares y contactos, identificando consanguinidad, padecimientos heredo-familiares, relaciones de aseguramiento y de contacto para vigilancia epidemiológica.
  • recomiendan relacionar enfermedades genéticas de acuerdo con la relación de los pacientes que son familiares, para emitir notificaciones de posibles padecimientos futuros.
  • recomiendan proveer información de relación por aseguramiento (concubina, esposa, co-asegurado).

 

VIII. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO EN  LA GESTION ADMINISTRATIVA


Directorio de personal de salud

  • contar con un directorio actualizado del personal de salud con la información necesaria para la identificación personal y laboral.
  • utilizar el directorio para determinar los niveles de acceso de acuerdo a las atribuciones o funciones del personal autorizado al sistema y validar permisos de administración del sistema (alta, baja, consulta y cambios).
  • en situaciones de emergencia, incorporar nuevos usuarios en el punto de atención y asignar los permisos de acceso apropiados.
  • mantener el directorio actualizado conforme políticas institucionales.
  • recomiendan disponer de mecanismos necesarios para la ubicación del personal de salud y la información de contacto necesaria, a fin de ser localizada en una situación de urgencia.

 

Disponibilidad de recursos de salud disponibilidad de recursos materiales y humanos en salud para situaciones de emergencia

  • proveer información actualizada sobre la disponibilidad de recursos materiales y humanos, para la atención en situaciones de emergencia local o nacional y a solicitud de entidades gubernamentales facultadas.
  • al menos proveer en situaciones de emergencia el directorio de personal de salud, recursos materiales, directorio de establecimientos de salud (CLUES), inventarios actualizados de acuerdo a los catálogos establecidos por el Consejo Nacional de Salud.


Mantenimiento de funciones de soporte a decisiones

  • permitir a los usuarios con permisos de administración, actualizar los contenidos de soporte a decisiones del ECE.
  • permitir la carga de catálogos establecidos por la actualización de los existentes.
  • permitir actualizar instrucciones de referencia/contra-referencia, guías clínicas, formularios y otras bases de conocimiento (o reglas de negocio).
  • recibir y validar información entrante, para facilitar la actualización de las guías de práctica clínica y otros materiales de soporte a la decisión clínica, verificando la autenticidad de la fuente, la actualidad de la versión y cualquier otra aprobación antes de efectuar la actualización en el sistema.
  • actualizar el contenido clínico o reglas utilizadas para generar recordatorios de apoyo de decisión clínica y alarmas.
  • consignar la versión de las guías de práctica clínica que fueron utilizadas durante una atención.
  • actualizar materiales para educación del paciente.
  • actualizar los recordatorios para seguimiento de pacientes.
  • emitir recordatorios o alarmas cuando se cumplan las condiciones establecidas en las guías de práctica clínica o protocolos de manejo, de acuerdo a políticas institucionales.
  • actualizar la información de lineamientos del reporte del Sistema Nacional de Salud.


IX. EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO EN  LA SALUD PUBLICA


Mediciones, monitoreo y análisis

  • capturar y reportar de manera codificada la información para el análisis de resultados del proceso de salud.
  • dar cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana vigente en materia de Información en Salud y generar los indicadores vigentes.
  • generar reportes para la exportación de datos.
  • interoperar con sistemas normativos de acuerdo a los requisitos nacionales, regionales o locales.
  • generar salidas de información definidas para cumplir con los requisitos nacionales, regionales o institucionales.


Generación de reportes

  • permitir a un usuario crear reportes estandarizados y personalizados para el proceso de toma de decisiones clínicas, administrativas y/o financieras.
  • recomiendan ligar los reportes con información financiera u otras fuentes de información externas.
  • incluir reportes a nivel de paciente, médico, institución, población y reportes a instituciones de salud pública.
  • generar un reporte para impresión que describa de manera completa el proceso de atención para entrega al paciente como resumen de su expediente clínico.
  • generar como reporte el expediente clínico requerido con fines de transparencia o solicitudes por las autoridades de acuerdo con la normativa aplicable.
  • distinguir los reportes preliminares contra los finales en todas sus hojas.
  • generar reportes tanto en orden cronológico como específico.
  • incluir información que identifique al paciente en cada una de las hojas del reporte.
  • generar reportes electrónicos, de los resúmenes de información (procedimientos, medicamentos, laboratorios, inmunizaciones, alergias y signos vitales).


INFRAESTRUCTURA TECNOLOGICA


X. INFORMATICA MEDICA Y ESTANDARES DE TERMINOLOGIA DEL EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO


Informática médica y estándares de terminología

  • soportar interoperabilidad semántica mediante el uso de terminologías y modelos estándar para habilitar la interoperabilidad y promover la consistencia de la información compartida.
  • utilizar como catálogos aquellos que se encuentren definidos en las guías de implantación del estándar HL7 (Capítulo México) V.3.0.


Mantenimiento de informática de salud

  • mantener la referencia de catálogos históricos que hayan sido actualizados para conservar las referencias de atenciones pasadas.
  • recomiendan utilizar interfaces con servicios de terminología.


Mapeo de terminologías locales, códigos y formatos

  • en caso de utilizar terminología local, mapear y/o convertir la terminología local en terminología estándar.
  • mantener compatibilidad histórica de la información.
  • contar con una tabla de equivalencia entre los datos locales y datos estándares.


XI. PLATAFORMA DE INTEROPERABILIDAD

La interoperabilidad estar basada en estándares, por ejemplo, el estándar HL7 (Capítulo México) el DICOM para el uso de interfaces de imagenología, formatos de imagen BMP, TIFF, JPG para la captura de imágenes sin fines diagnósticos, la clasificación CIE-10, para el uso de diagnósticos, los lineamientos establecidos por el Registro Nacional de Población en lo referente a la gestión de la CURP y registro de personas, etc..


XII. SEGURIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO

Autenticación

  • establecer un número máximo de 3 autenticaciones no exitosas para bloquear la cuenta.
  • autenticar a los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos antes de permitir el acceso a la información.
  • denegar el acceso y uso de la información del sistema de los Registros Electrónicos de Salud, y la infraestructura que lo soporta, a todos los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos no autorizados, implementando mecanismos de seguridad que garanticen la integridad y confidencialidad de la información.
  • autenticar a los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos, usando al menos uno de los siguientes mecanismos de autenticación: nombre del usuario y contraseña, certificado digital o datos biométricos.


Autorización de entidades

  • administrar los permisos de control de acceso a la información y a los programas informáticos concedidos a usuarios, organizaciones, instituciones, dispositivos y/o aplicaciones informáticas.
  • incluir mecanismos informáticos de seguridad del sistema de expediente con la capacidad de conceder autorizaciones a usuarios, organizaciones, instituciones, dispositivos y/o aplicaciones informáticas.


Control de Acceso

  • mantener controles de acceso a nivel de módulos, subsistemas, expedientes, formatos y campos para cada rol de usuario.
  • utilizar listas de control de acceso.
  • contar con interfaces de usuario restringidas basadas en roles.
  • utilizar alguna forma de cifrado en sus comunicaciones.
  • contar con protección de puertos de dispositivos y el bloqueo de todos aquellos puertos que no tengan una justificación de uso, tanto en TCP como en UDP.
  • contar con una autenticación centralizada adicional a la que se tenga a nivel de equipo de cómputo.
  • configurar y aplicar reglas de control de acceso al sistema y a los datos, a nivel de componente, aplicación y usuario, para las organizaciones, dispositivos, objetos y usuarios.


Intercambio seguro de datos

  • comunicar y transmitir datos de manera cifrada.
  • incorporar al menos un algoritmo de cifrado simétrico y al menos dos longitudes de llave -una de ellas de al menos 128 bits y la otra de longitud superior-, a ser utilizados para cifrar los archivos electrónicos que contienen datos personales antes de su transmisión. Asimismo, rá incorporar un mecanismo que permita al remitente enviar al destinatario de forma segura la llave de cifrado utilizada. Estos elementos rán ser usados cuando los sistemas de expedientes clínicos electrónicos se encuentren en ubicaciones físicas diferentes y/o cuando el intercambio sea entre instituciones u organizaciones tanto públicas como privadas.
  • en el caso de la transmisión de datos al interior de la unidad médica utilizar medios seguros de comunicación como puede ser el uso del protocolo HTTPS.
  • cifrar en todo evento de comunicación al menos, los datos del paciente.
  • utilizar algoritmos y protocolos basados en normas y estándares internacionales para el cifrado de datos para su transmisión.


Ruteo Seguro de la Información entre entidades autorizadas

  • asegurar que la transmisión de información se realice desde y hacia entidades autorizadas, en tiempo y forma, y sobre medios de transmisión seguros.
  • mantener actualizadas las listas de entidades autorizadas para el envío y recepción de datos.


Ratificación de la información

  • ratificar la autoría de la información que es capturada en cada evento del sistema.
  • permitir el reconocimiento de datos ratificados por usuarios u organizaciones diferentes del autor, correctamente identificados y autorizados.
  • recomiendan utilizar mecanismos de identificación electrónica como el medio para la ratificación de contenidos.


Confidencialidad y privacidad del paciente

  • mantener la confidencialidad de la información.
  • disociar los datos del paciente para fines de estadística e investigación de conformidad con la Ley de Información Estadística y Geográfica.


Rastros de auditoría

  • poder configurar los eventos que serán registrados en el rastro de auditoría.
  • registrar los intentos y accesos a los recursos del sistema, incluyendo el registro del usuario, recurso involucrado, la actividad realizada o intentada, y el momento (hora y fecha).
  • registrar quién (usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos) y cuándo se ha creado, actualizado, traducido, visto, extraído y/o eliminado un expediente o elemento del mismo.
  • mantener una bitácora de la información intercambiada entre sistemas registrando el motivo por el cuál se realiza la transmisión, cuándo ocurre (fecha y hora), identificación del origen y del destino, información intercambiada.
  • generar reportes configurables de los rastros de auditoría del sistema.
  • mantener la integridad de los registros de auditoría.
  • controlar el uso de y el acceso a los registros de auditoría conforme a la normatividad aplicable y las políticas institucionales u organizacionales.


Sincronización

  • sincronizar la información con el índice nacional de pacientes que para tal fin ponga a su disposición la Secretaría de Salud a través de los medios y mecanismos establecidos por esta última.
  • sincronizarse en un plazo máximo de 24 horas a partir de la captura de nuevos datos.
  • sincronizar sólo la información de pacientes que tengan completos sus datos de identificación.
  • apegarse a los mecanismos y estructura de mensajería electrónica que para tal fin publique la Secretaría de Salud.


Consultas de información del expediente clínico electrónico

  • permitir consultar datos con fines estadísticos al personal cuyo rol lo requiera.
  • generar conjuntos de datos identificados, para emitir reportes para fines de investigación.
  • generar una serie completa de datos que constituyen el registro de salud de un individuo dentro del sistema.
  • recomiendan poder generar un reporte de datos con fines administrativos.
  • recomiendan poder generar un reporte con fines financieros.
  • recomiendan poder generar reportes con fines de análisis de calidad.
  • recomiendan poder generar un reporte con fines de salud pública.


Interoperabilidad de los Sistemas Estatales, Nacionales e Institucionales

  • apegarse a los protocolos definidos para interactuar con Sistemas Estatales, Institucionales o Nacionales de interoperabilidad de acuerdo a los lineamientos que para este fin sean publicados por la Secretaría de Salud.
  • apegarse a los protocolos definidos para los servicios de registros.

 

ESTÁNDARES INTERNACIONALES PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO

 

Existen varias normas internacionales que permiten estandarización e interoperabilidad del expediente clínico electrónico, entre ellas las siguientes:

- Health Level Seven International (HL7): Se trata de un estándar de mensajería para el intercambio electrónico de información clínica basada en el RIM (Reference Information Model).

- CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión, correspondiente a la versión en español de la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD).

- CIE-9-MC: Clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente en el entorno de hospitales y centros de atención médica especializada.

- Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM): Estándar para el intercambio, manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas.

- Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC): Se traduce como: Códigos universales para identificar observaciones clínicas y laboratorio.

- Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguros Médicos o Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA): norma de Estados Unidos sobre las buenas prácticas que deben seguir los proveedores de tecnología para asegurar la privacidad e intercambio de información médica. Entre ellas, los expedientes clínicos electrónicos deben permitir la lectura del historial clínico y obtención de copias; modificaciones sobre la información de salud; notificación al usuario sobre cómo se usa y comparte la información sobre salud; autorización sobre uso y permisos para compartir información médica con ciertos fines; recibir información sobre cuándo y por qué se compartió la información sobre salud; solicitudes para cambio de información de contacto; atender a las solicitudes de no divulgación de la información; las quejas ante un mal servicio.

 

Referencias e Información relacionada:

 

Ciudades en las que hemos participado con casos de éxito y podemos participar en nuevos proyectos tecnológicos de salud relacionados con modernización y gestión inteligente de hospitales, clínicas y centros médicos bajo el modelo opensource son Quito, Guayaquil, Cuenca, Santo Domingo, Machala, Durán, Portoviejo y Manta en Ecuador; Asunción, Encarnación y San Lorenzo, Paraguay; Santiago, Concepción, Valparaíso, La Serena, Temuco y Antofagasta en Chile; Buenos Aires, Córdoba, Mendoza y Rosario, Argentina; Montevideo, Ciudad de la Costa, Salto, Paysandú, Maldonado en Uruguay; Lima, Arequipa, Trujillo, Chiclayo, Iquitos, Piura y Cusco en Perú; Sucre, La Paz, Santa Cruz de la Sierra, Potosí, Cochabamba, Oruro y Tarija en Bolivia; Caracas, Valencia y Maracaibo en Venezuela; Brasilia, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre, Recife en Brasil; Bogotá, Medellín, Cali, Barranquilla, Cartagena de Indias, Cúcuta, Soledad e Ibagué en Colombia; Ciudad de México, Ecatepec, Guadalajara, Monterrey, Toluca, Tijuana, Torreón, Ciudad Juárez, León, Puebla de Zaragoza, Zapopan, Nezahualcóyotl, Chihuahua, Naucalpan, Mérida, San Luis de Potosí, Aguascalientes, Hermosillo, Saltillo y Mexicali en México; Ciudad de Guatemala, Barberena, Chichicastenango, Chimaltenango, Chiquimula, Antigua Guatemala, Coatepeque y Cobán en Guatemala; Tegucigalpa y Comayagüela, San Pedro Sula, Coloma y La Ceiba en Honduras; San Salvador, Santa Ana y San Miguel en El Salvador; Ciudad de Panamá, San Miguelito y Arraiján en Panamá; Managua, León, Masaya, Tipitapa, Chinandega, Matagalpa, Estelí, Granada en Nicaragua; San Jose, Alajuela, Cartago, Heredia Guanacaste, Puntarenas y Limón en Costa Rica; San Juan, Mayagüez y Ponce en Puerto Rico; Santo Domingo, Santiago de los Caballeros, San Francisco de Macorís, Higüey, La Romana, San Cristóbal, San Pedro de Macorís, San Felipe de Puerto Plata, en República Dominicana; La Havana en Cuba; Madrid, Barcelona, Valencia, Bilbao, Málaga, Murcia, Palma de Mallorca, Las Palmas de Gran Canaria, Zaragoza, Sevilla en España

 

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